Приложение 6. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях Курганской области
в ранние сроки беременности (до 12 недель),
единовременного пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей, единовременной
выплаты при рождении третьего или последующего ребенка,
ежемесячной денежной выплаты при рождении
(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N___"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес фактического проживания __________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату     при рождении

(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей на _________________

                                                           (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

            отчество ребенка (детей), дата его (их) рождения)

     Ежемесячная денежная выплата     при рождении (усыновлении) третьего

ребенка или последующих детей ранее ____________________________________.

                                   (предоставлялась, не предоставлялась)

     Моя семья состоит из _____ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)	СНИЛС

     Доходы моей семьи за период с _________________ по _________________

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп.)
1.	Выплаченные доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие военнослужащих
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, социальные выплаты, стипендии)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду (жилья, дачи, гаража)
7.	Иные виды полученных доходов (дивиденды, выплаты по долевым паям)
	Итого:

     Других доходов не имею.

     Прошу исключить из общей    суммы дохода   моей    семьи выплаченные

алименты в сумме ________ руб. ____ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N ___________ в пользу лица ______________________________________.

                               (фамилия, имя, отчество, адрес получателя

                                                   алиментов)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об изменениях дохода,    влияющего на право    получения ежемесячной

денежной    выплаты при рождении    (усыновлении) третьего    ребенка или

последующих детей, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

     Обязуюсь своевременно известить государственное казенное  учреждение

"Управление социальной защиты населения N _" о наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение   предоставления ежемесячной    денежной выплаты при

рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей.

     Предупрежден (а) об ответственности за представление   недостоверных

документов о доходах семьи.

                                    _____________________________________

                                     (подпись заявителя, представителя)

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен (а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копий свидетельств о рождении детей - ___ шт.;

     2) документ, подтверждающий совместное проживание ребенка  (детей) с

родителем, - ___ шт.;

     3) документы, подтверждающие доход семьи за последние 3 месяца, - __

шт.;

     4) копия трудовой книжки - ___ шт.;

     5) документ, подтверждающий неполучение ежемесячной денежной выплаты

при рождении (усыновлении)  третьего ребенка или последующих детей другим

родителем, - ___ шт.;

     6) документ из соответствующего учреждения о месте нахождения  у них

родителя (отбывает наказание, находится под арестом,    на принудительном

лечении, направлен для прохождения судебно-медицинской экспертизы) - ____

шт.;

     7) документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка  внесены в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, - ___ шт.

     Уведомление    о предоставлении    ежемесячной  денежной выплаты при

рождении (усыновлении) третьего ребенка    или последующих    детей прошу

направить _______________________________________________________________

                              (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, адрес, данные

_________________________________________________________________________

    паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие его

             полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в   государственное казенное    учреждение

"Управление социальной защиты населения N ___________" для предоставления

ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении)  третьего ребенка

или последующих детей даю согласие на обработку моих  персональных данных

в государственном казенном    учреждении "Управление    социальной защиты

населения N ___________" в целях и объеме, необходимых для предоставления

ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении) третьего  ребенка

или последующих детей.

"__" _______________ 20__ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: __________ г. N ___    ________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________