Приложение 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении (усыновлении) одновременно двух и более детей

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях Курганской области
в ранние сроки беременности (до 12 недель),
единовременного пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей, единовременной
выплаты при рождении третьего или последующего ребенка,
ежемесячной денежной выплаты при рождении
(усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N___"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес фактического проживания __________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом   Курганской   области от 9 марта 2007 года

N 232 "О мерах по    улучшению    демографической ситуации   в Курганской

области" прошу    назначить мне    единовременное    пособие при рождении

(усыновлении) одновременно двух и более детей.

     Ранее единовременное пособие при рождении (усыновлении) одновременно

двух и более детей _____________________________________________________.

                               (назначалось, не назначалось)

     Единовременное пособие при рождении (усыновлении)  одновременно двух

и более детей прошу выплатить мне через отделение связи N ____ (кредитную

организацию ______________________________ на лицевой счет N __________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) документы, подтверждающие  рождение (усыновление)    одновременно

двух и более детей, - ___ шт.;

     2) документ, подтверждающий совместное проживание детей   с одним из

родителей (усыновителей), - ___ шт.

     Уведомление о назначении     единовременного    пособия при рождении

(усыновлении) одновременно двух и более детей прошу направить ___________

_________________________________.

(по почте, по электронной почте)

     В связи  с моим обращением     в государственное казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N _____" для назначения и выплаты

единовременного пособия при    рождении (усыновлении) одновременно двух и

более детей даю    согласие на    обработку    моих персональных   данных

в государственном    казенном учреждении    "Управление социальной защиты

населения N ___" в целях и объеме,   необходимых для назначения и выплаты

единовременного пособия    при рождении (усыновлении) одновременно двух и

более детей.

"__" _______________ 20__ г.           __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление

зарегистрировано: __________ г. N ___    ________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________