Приложение 3. Заявление о ежемесячной компенсационной выплате нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению ежемесячной
компенсационной выплаты нетрудоустроенным
женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет,
уволенным в связи с ликвидацией организации

                                     Директору ГКУ "Управление социальной

                                     защиты населения N _____"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                       (вид документа, серия и номер

                                     ____________________________________

                                        документа, кем выдан документ,

                                     ____________________________________

                                               дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства __________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                               Заявление

     В  соответствии с Указом Президента РФ от 30 мая 1994 года N 1110 "О

размере   компенсационных  выплат  отдельным  категориям  граждан"  прошу

назначить   мне  ежемесячную  компенсационную  выплату  нетрудоустроенным

женщинам,  имеющим  детей  в  возрасте  до  трех лет, уволенным в связи с

ликвидацией организации, на ____________________________________________.

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Ранее   ежемесячная    компенсационная   выплата   нетрудоустроенным

женщинам,  имеющим  детей  в  возрасте  до  трех лет, уволенным в связи с

ликвидацией организации, _______________________________________________.

                                 (назначалась, не назначалась)

     Ежемесячную   компенсационную  выплату  нетрудоустроенным  женщинам,

имеющим  детей  в  возрасте  до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией

организации, прошу выплатить мне через отделение связи N _____, кредитную

организацию _____________________ на лицевой счет N ____________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копию свидетельства о рождении ребенка - _____ шт.;

     2) копию трудовой книжки - _____ шт.;

     3)  копию  приказа  о  предоставлении отпуска по уходу за ребенком -

_____ шт.;

     4) справку о невыплате пособия по безработице - _____ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

           (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

  номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

_________________________________________________________________________

                   организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения N ____"  для  назначения  ежемесячной  компенсационной  выплаты

нетрудоустроенным  женщинам,  имеющим  детей  в  возрасте  до  трех  лет,

уволенным  в  связи  с ликвидацией организации, даю согласие на обработку

моих  персональных данных в ГКУ "Управление социальной защиты населения N

______"  в  целях   и  объеме,  необходимых  для  назначения  ежемесячной

компенсационной  выплаты  нетрудоустроенным  женщинам,  имеющим  детей  в

возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации.

"___" _________________ 20___ г.       __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N ____ ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                    специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                расписка

     Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист _______

_________________________________________________________________________

     Дата приема заявления "___" _______________ 20___ г.

     Регистрационный N __________________

     Телефон ____________________________