Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по предоставлению
компенсации расходов на уплату взноса на капитальный
ремонт общего имущества в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан в Курганской области

                                 Директору Государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной защиты

                                 населения N___"

                                 от _____________________________________

                                 Адрес места жительства _________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес электронной почты ________________

                                 Телефон ________________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Курганской   области от 3 декабря 2004 года

N 845 "О мерах    социальной   поддержки    отдельных   категорий граждан

в Курганской области" прошу предоставить компенсацию   расходов на уплату

взноса на капитальный ремонт    общего имущества   в многоквартирном доме

(далее - компенсация) как

_________________________________________________________________________

                     (указать категорию получателя)

К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу выплачивать   через отделение федеральной почтовой

связи N ____________ или кредитную организацию __________ на лицевой счет

N ______________

     С порядком предоставления компенсации ознакомлен (а).

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь    в двухнедельный  срок    в письменной    форме известить

Государственное    казенное   учреждение "Управление   социальной  защиты

населения N __________" о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

(изменение размера) компенсации.

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверных

данных.

     Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.

     Уведомление      о предоставлении      (отказе     в предоставлении)

государственной услуги прошу ____________________________________________

                              (направить по почте, по электронной почте)

Сведения о законном представителе (доверенном лице): ____________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование, номер и

 серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об организации,

                           выдавшей документ)

"__" ______________ 20__ г.

________________________________

     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _________ г. N ____________

_________________________________________________________________________

  (подпись, ФИО, должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________