Приложение 5. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по оплате дополнительного оплачиваемого отпуска
гражданам подвергшимся радиационному воздействию

                                                  (рекомендованная форма)

                           ______________________________________________

                              (наименование органа социальной защиты

                                             населения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,______________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая)__________________________________________________________

                    (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

тел. дом.______________________________ тел. раб._______________________.

Документ, удостоверяющий личность -------------------- (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения

Представляю следующие документы:

прошу оплатить дополнительный оплачиваемый отпуск.

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2.	Справка о размере среднего заработка за 14 календарных дней

Я даю согласие на обработку своих персональных данных в ГКУ   "Управление

социальной защиты населения N_________" в целях и объеме, необходимых для

оплаты   дополнительного   оплачиваемого  отпуска   при   сохранении   их

конфиденциальности.

Подпись_________________________

Оплату дополнительного оплачиваемого отпуска прошу перечислить __________

_________________________________________________________________________

 (на лицевой счет в кредитной организации или номер почтового отделения)

"__"_______________20___ г.            __________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата______________ Подпись специалиста_________________

Зарегистрировано N__________________

- - - - - - - - - - -  - - - - Линия отреза - - - - - - - -- - - - - - -

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы о назначении гр.___________________________________

                                              (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты "__"__________20___ г. Заявление зарегистрировано под N__________

________________________________________   ______________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел.___________________________