Приложение 5. Заявление для выплаты денежной компенсации

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате компенсации
за вред, нанесенный здоровью вследствие радиационного
воздействия, компенсации на оздоровление, а также
единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца

                                       (рекомендованная форма)

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая): _______________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. ________________________________ тел. раб. ___________________.

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан
Дата рождения

Для выплаты    денежной    компенсации    (ежегодной    за вред здоровью,

единовременной     за вред    здоровью,    ежегодной    на  оздоровление,

единовременной компенсации, как семье потерявшей кормильца)

                        (нужное подчеркнуть)

Представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС
2.	Копия свидетельства о смерти кормильца
3.	Копия свидетельства о браке
4.	Документы содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца)

     Я даю согласие на обработку    своих    персональных    данных в ГКУ

"Управление социальной защиты населения N ____________" в целях и объеме,

необходимых для выплаты компенсации при сохранении их конфиденциальности.

Подпись _______________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ___________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета в кредитной организации или номер почтового отделения)

"__" ________________ 20__ г.              ______________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________________ Подпись специалиста ____________

Зарегистрировано N _____________________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы о назначении гр. _________________________________.

                                                (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

приняты "__" ____________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

___________________________________              ________________________

  (фамилия и инициалы специалиста,                 (подпись специалиста)

       принявшего документы)

контактный тел. ________________________