Приложение 4. Заявление об установлении жилищно-коммунальной выплаты

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по назначению
жилищно-коммунальной выплаты отдельным категориям граждан

                                 Директору ГКУ "Управление социальной

                                 защиты населения N___"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 Дата рождения

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 гражданство ____________________________

                                 Телефон

                                 ________________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Федеральным законом   от 12 января 1995 года N 5-ФЗ

"О ветеранах", Федеральным законом   от 24 ноября 1995 года   N 181-ФЗ "О

социальной защите инвалидов в  Российской Федерации", Федеральным законом

от 30 марта 1995 года   N 38-ФЗ    "О предупреждении    распространения в

Российской Федерации    заболевания,   вызванного  вирусом иммунодефицита

человека",    Федеральным    законом   от 10 января   2002 года N 2-ФЗ "О

социальных гарантиях  гражданам, подвергшимся   радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний   на Семипалатинском  полигоне", Федеральным

законом от 26 ноября 1998 года    N 175-ФЗ "О социальной   защите граждан

Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии

в 1957 году на    производственном    объединении    "Маяк"  и    сбросов

радиоактивных отходов в реку "Теча", Законом   Российской Федерации от 15

мая 1991 года N 1244-1 "О социальной   защите    граждан,    подвергшихся

воздействию радиации вследствие    катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу

установить мне жилищно-коммунальную выплату (далее - ЖКВ).

 (подчеркнуть один из законов, дающих право на получение ЖКВ получателю)

     К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование документов, серия, номер)

     Прошу   установленную    мне ЖКВ    выплачивать    через организацию

федеральной почтовой связи или

на счет N ______________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

                  (наименование и номер учреждения (учреждений))

     С порядком осуществления ЖКВ ознакомлен.    Обязуюсь в двухнедельный

срок известить    орган   социальной    защиты населения    о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение (изменение) ЖКВ.

Уведомление о назначении ЖКВ прошу направить ____________________________

________________________________________________________________________.

             (по почте, по электронной почте (указать адрес))

Сведения о законном представителе (доверенном лице): ____________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающего его полномочия,

                 сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в   Государственное    казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N _" для назначения и выплаты ЖКВ

даю согласие на   обработку моих    персональных данных в Государственном

казенном учреждении "Управление социальной защиты населения N __" в целях

и объеме, необходимых для назначения и выплаты ЖКВ.

"__" ___________ 20__ г.

_________________________________

  (подпись заявителя, законного

представителя, доверенного лица))

Заявление зарегистрировано: _________ г. N ____________

________________________________________

  (подпись, ФИО, должность специалиста,

    зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________