Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по назначению
жилищно-коммунальной выплаты отдельным категориям граждан

                                 Директору Государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной защиты

                                 населения N___"

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 Дата рождения

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 гражданство ____________________________

                                 пенсионное удостоверение ______ N ______

                                 Телефон

                                 ________________________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Курганской   области от 3 декабря 2004 года

N 845 "О мерах    социальной   поддержки    отдельных   категорий граждан

в Курганской области" прошу предоставить компенсацию   расходов на уплату

взноса на капитальный ремонт    общего имущества   в многоквартирном доме

(далее - компенсация) как

________________________________________________________________________.

                     (указать категорию получателя)

К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать наименование документа, серия, N)

     Прошу    установленную мне    ЖКВ выплачивать    через   организацию

федеральной почтовой связи N ________________ или

на счет N ______________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

                    (наименование и N учреждения (учреждения))

     С порядком осуществления ЖКВ ознакомлен.    Обязуюсь в двухнедельный

срок известить    орган   социальной    защиты населения    о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение (изменение) ЖКВ.

     Уведомление о назначении ЖКВ прошу направить

_________________________________________________________________________

             (по почте, по электронной почте (указать адрес))

Сведения о законном представителе (доверенном лице): ____________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., адрес, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

  наименование, номер и серия документа, подтверждающего его полномочия,

                 сведения об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в   Государственное    казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N _" для назначения и выплаты ЖКВ

даю согласие на   обработку моих    персональных данных в Государственном

казенном учреждении "Управление социальной защиты населения N __" в целях

и объеме, необходимых для назначения и выплаты ЖКВ.

"__" ___________ 20__ г.

_________________________________

  (подпись заявителя, законного

представителя, доверенного лица))

Заявление зарегистрировано: _________ г. N ____________

________________________________________

  (подпись, ФИО, должность специалиста,

    зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года

Регистрационный N _________________

Телефон ___________________________