Приложение 4. Примерная форма заявления о выплате компенсации

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по выплате
инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим
транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями,
или их законным представителям компенсации уплаченной
ими страховой премии по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств

                         Начальнику Главного управления социальной защиты

                         населения Курганской области

                         от______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                         ________________________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность,

                                    серия, N, кем и когда выдан)

                         Адрес___________________________________________

                         Адрес электронной почты_________________________

                         Телефон_________________________________________

                       Примерная форма заявления

                         о выплате компенсации

     Прошу  рассмотреть мое заявление о выплате компенсации в размере 50%

от    уплаченной    мною   страховой  премии  по  договору  обязательного

страхования  гражданской  ответственности владельцев транспортных средств

(далее  - компенсация) в соответствии с Федеральным Законом от 25.04.2002

года  N  40  "Об  обязательном  страховании  гражданской  ответственности

владельцев транспортных средств".

     Сведения о законном представителе (доверенном лице):________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

    документа, подтверждающие его полномочия, сведения об организации,

_________________________________________________________________________

                           выдавшей документ)

     Прошу перечислить назначенную мне компенсацию_______________________

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитного учреждения)

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения    Курганской   области,  Государственное  казенное  учреждение

"Управление  социальной  защиты  населения N__"   для выплаты компенсации

даю согласие  на  обработку  моих  персональных данных в целях  и объеме,

необходимых для выплаты компенсации.

"__"___________20___ г.                            ______________________

                                                     (подпись заявителя)

"___"__________ 20___ г.                          _______________________

                                                    (подпись заявителя,

                                                        представителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N___ _____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                                        специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                          заявление)

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

     (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                     по телефону или иным способом)

                               Расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "__"_________ 20___ года

Регистрационный N_____________________________

Телефон_______________________________________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящего приложения допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "40-ФЗ"