Приложение 11. Выписка из реестра лицензий на осуществление лицензируемого вида деятельности о конкретном лицензиате

Приложение 11
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 27 января 2017 года N 86
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково"), фармацевтической деятельности и деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

                              Выписка

 из реестра лицензий на осуществление лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

                    (указать вид деятельности)

                      о конкретном лицензиате

     1. Наименование лицензирующего органа.

     2.  Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в

том    числе  фирменное  наименование,  и  организационно-правовая  форма

юридического лица.

     3.    Государственный    регистрационный  номер  записи  о  создании

юридического лица.

     4. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика.

     6.  Адрес  места  нахождения  юридического  лица  (место  жительства

индивидуального предпринимателя).

     7.  Лицензируемый  вид  деятельности  с  указанием выполняемых работ

(услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.

     8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

     9. Номер и дата регистрации лицензии.

     10.  Номер  и  дата  приказа  лицензирующего органа о предоставлении

лицензии.

     11. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

     12. Сведения о переоформлении лицензии.

     13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

     14. Основание и дата прекращения действия лицензии.

     15.  Основания  и  даты  проведения проверок лицензиатов и реквизиты

актов, составленных по результатам проведенных проверок.

     16.    Даты    и   реквизиты  выданных  постановлений  о  назначении

административных   наказаний  в  виде  административного  приостановления

деятельности лицензиатов.

     17.  Основания,  даты  вынесения  решений  лицензирующего  органа  о

приостановлении,  о  возобновлении  действия  лицензий  и реквизиты таких

решений.

     18.    Основания,  даты  вынесения  решений  суда  об  аннулировании

лицензий и реквизиты таких решений.