Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 27 января 2017 года N 86
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково"), фармацевтической деятельности и деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: ________________________________ от ______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                                     В Департамент здравоохранения

                                                                Курганской области

                                 Заявление

       о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица / индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _____ N _________ Адрес _______________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _______ N ______ Адрес _______________________
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты N платежного поручения (квитанции)
10.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, (с указанием почтового индекса). Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности	<*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптечный пункт <*> Индивидуальный предприниматель _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Аптека производственная <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Аптечный киоск _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Обособленное подразделение медицинской организации _____________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: кадастровый номер, наименование объекта; адрес объекта
12.	<*> Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) Приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность
13.	<*> Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций).	Регистрационный N ___________ лицензии от "__" ____________ 20__ года, предоставленной _____________________________ _____________________________ (наименование лицензирующего органа)
14.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

_______________

  (подпись)

"__" _____________ 20__ года                                         М.П.

                          Опись документов

               Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                      (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

               Департамент здравоохранения Курганской области

                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке.
5.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций.
7.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
8.	Доверенность

        Документы сдал                           Документы принял

соискатель лицензии/представитель         должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии /:                    органа:

_________________________________         _______________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________                      Дата

   (реквизиты доверенности)               _______________________________

            М.П.                          Входящий N ____________________

                                          Количество листов _____________

                                                            М.П.