Приложение 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

                                                             Приложение 3

                                    к части II заявления о переоформлении

                                     лицензии на медицинскую деятельность

                                  (за исключением указанной деятельности,

                                осуществляемой медицинскими организациями

                             и другими организациями, входящими в частную

                                   систему здравоохранения, на территории

                                        инновационного центра "Сколково")

                              СВЕДЕНИЯ

    о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

     аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения

                     заявленных работ (услуг)*

_________________________________________________________________________

   (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

________________________________________

(подпись руководителя учреждения или ИП)

                                                  "__" __________________

                                                           (дата)

М.П.

* Заполняется   при   намерении   лицензиата   осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления, не указанному в

лицензии,  и  при  намерении  лицензиата  внести  изменения в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.