Часть I

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*>  изменением  наименования юридического лица (имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);

     <*>  изменением адреса места нахождения юридического лица (изменения

места  жительства  индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность)

     <*>    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензи- атах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица / индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию с указанием почтового индекса	Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _____ N __________ Адрес ____________	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N ____________ Адрес _____________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия _________ N __________ Адрес ____________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _____ N ______________ Адрес ___________	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _______ N ____________ Адрес _____________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты ___________________________ N платежного поручения (квитанции) _______________________________________
11.	Сведения о документе, на основании которого произошло изменение	_______________________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа ___________________
12.	Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
14.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа