Приложение 13. Акт внеплановой документарной проверки полноты и достоверности сведений, представленных лицензиатом (соискателем лицензии)

Приложение 13
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 27 января 2017 года N 86
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково"), фармацевтической деятельности и деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

           Департамент здравоохранения Курганской области

_________________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

     640000, Россия, город Курган,

        улица Карла Маркса, 42

     _____________________________               "__" __________ 201__ г.

        (место составления акта)                 (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                             АКТ N_______д

  внеплановой документарной проверки полноты и достоверности сведений,

          представленных лицензиатом (соискателем лицензии)

По адресу/адресам:        640000, г. Курган, ул. Карла Маркса, 42

                   ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена       внеплановая документарная      проверка в отношении:

               ____________________________________

Полное

сокращенное наименование:

_________________________________________________________________________

 наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

               наличии) индивидуального предпринимателя)

юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

по адресу/адресам осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Дата и время проведения проверки:

"__" __________ 201__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ________

"__" __________ 201__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

                                адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен:    Департаментом здравоохранения Курганской области

_________________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (а):

_________________________________________________________________________

           (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата   и   номер   решения   прокурора  (его  заместителя) о согласовании

проведения проверки: не требуется

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                             прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

 имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

    об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                              свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

Документарная проверка

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

 члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                         мероприятий по проверке)

В результате проверки выявлено:

     1) документы представлены в полном объеме/не в полном объеме;

     2) основания для переоформления лицензии имеются/отсутствуют;

     3)    достоверность  сведений,  полученных  путем  межведомственного

информационного взаимодействия подтверждена/не подтверждена.

     ОГРН: ___________________________

     ИНН: ____________________________

     Наименование  государственного органа, в который производится запрос

(ФНС России, РосРеестр, РосПотребНадзор, ФМС России, ФСКН)

Номер запроса:

Дата ответа:

Электронный вариант ответов находится:

_________________________________________________________________________

         (указать место нахождения ответов в электронном виде)

     Представленные  лицензиатом  сведения соответствуют/не соответствуют

сведениям,  содержащимся  в  ФНС  России, РосРеестр, РосПотребНадзор, ФМС

России, ФСКН (нужное указать).

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

    ___                                 ___

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись     (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

проверяющего)   индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                                 представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись     (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

проверяющего)   индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                                 представителя)

Прилагаемые документы:

Подпись лиц(а), проводившего проверку:

                                                     (подпись)

С  актом  проверки  ознакомлен (а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил (а):

             ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

              руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                  представителя юридического лица, индивидуального

                 предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                             ____ _______________ 20__ г.

                                                        _________________

                                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводивших проверку)