Приложение 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 6
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 27 января 2017 года N 86
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково"), фармацевтической деятельности и деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: __________________________________ от ____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                              Заявление

  о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

    наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

             культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" _______ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

                             Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

               Департамент здравоохранения Курганской области

                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие    документы     для     переоформления     лицензии     на

осуществление    деятельности    по    обороту    наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <*>  изменением  наименования юридического лица (имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);

     <*>  изменением адреса места нахождения юридического лица (изменения

места  жительства  индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность)

     <*>    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*>    прекращением    выполняемых    работ   (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Доверенность

     II. В связи с:

     <*>   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

     <*>  изменением  перечня  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	*Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования, соответствующего установленным требованиям и необходимого для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии справок, выданных государственными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
6.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников.
7.	Доверенность

     <*> Нужное указать

        Документы сдал                           Документы принял

соискатель лицензии/представитель         должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии /:                    органа:

_________________________________         _______________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________                      Дата

   (реквизиты доверенности)               _______________________________

            М.П.                          Входящий N ____________________

                                          Количество листов _____________

                                                            М.П.