Часть I

I. В связи с: ___________________________________________________________

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*>  изменением    наименования    юридического лица (имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);

<*>  изменением   адреса   места  нахождения юридического лица (изменения

места  жительства  индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность)

<*>    изменением    адреса     места      осуществления      лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиа- тах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-право- вая форма и полное наименование юридического лица/фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица / индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6,	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию с указанием почтового индекса	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия __ N ___ Адрес __________	Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия __ N __ Адрес _____________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____ N ____ Адрес _________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____ Бланк: серия ___ N __ Адрес __________	Выдан ____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия __ N __ Адрес ___________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты N платежного поручения (квитанции)
10.	Сведения о документе, на основании которого произошло изменение	---------------------------------------- (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________________
11.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты N платежного поручения (квитанции)
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа