Приложение 2. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

                                                             Приложение 2

                                    к части II заявления о переоформлении

                                     лицензии на медицинскую деятельность

                                  (за исключением указанной деятельности,

                                осуществляемой медицинскими организациями

                             и другими организациями, входящими в частную

                                   систему здравоохранения, на территории

                                        инновационного центра "Сколково")

                             СВЕДЕНИЯ

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

    заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений,

  сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом

                    заявленных работ (услуг)*

_________________________________________________________________________

  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпиде- миологического заключения	N санитарно-эпидемио- логического заключения	N бланка санитарно эпидемиологичес- кого заключения	Перечень работ (услуг)

________________________________________

(подпись руководителя учреждения или ИП)

                                                  "__" __________________

                                                           (дата)

М.П.

* Заполняется   при   намерении   лицензиата  осуществлять  лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления, не указанному в

лицензии,  и  при  намерении  лицензиата  внести  изменения в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.