Часть II

     II. В связи с:

     <*>   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

     <*>    изменением   перечня  выполняемых  работ  (услуг),  ранее  не

указанных в лицензии;

     <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     <*> прекращением выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица / индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты N платежного поручения (квитанции)
8.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
9.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
10.	<*>изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ранее не указанных в лицензии <*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Приложение 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.2.	* Сведения о документах, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании объектов и помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: кадастровый номер, наименование объекта; адрес объекта.
10.3.	* Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Регистрационный N ____________ лицензии от "__" ________ 20__ года, предоставленной ______________________________ (наименование лицензирующего органа)
10.4.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I-III перечня	Реквизиты документов N ___________________________ Дата выдачи _________________ Специальность _______________
10.5.	Сведения о наличии заключения органов внутренних дел о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты документа N ___________________________ дата выдачи _________________
10.6.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел, об отсутствии у работников ограничений, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты документов N ___________________________ дата выдачи _________________
11.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Приложение 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии	Не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (пункт 14 статья 20 Федерального закона от 04.05.2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
12.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
13.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

     <*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю

"__" ______________ 20__ года               _____________________________

                                                     (подпись)

                                            М.П.