Приложение 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности

Приложение 10
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 27 января 2017 года N 86
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково"), фармацевтической деятельности и деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

                    Герб

            Курганской области

     Правительство Курганской области

        Департамент здравоохранения                  Лицензиату

           Курганской области

        ул. Томина, 49, г. Курган,

       Курганская область, 640000

       тел./факс (83522) 498501,

             (83522) 498503

      http://www.UZO.Kurqan-med.ru

        e-mail:DZO@kurganobl.ru

_________________ N _________________

на N ____________ от ________________

                             Уведомление

  о прекращении действия лицензии на осуществление лицензируемого вида

                            деятельности

_________________________________________________________________________

                    (указать вид деятельности)

     В  соответствии  со  ст. 20 Федерального  закона  от 4 мая 2011 года

N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности", Положения о

лицензировании     конкретного    вида    деятельности,    постановлением

Правительства  Курганской  области  от  14  августа  2012  года N 363 "Об

утверждении    Положения    о   Департаменте  здравоохранения  Курганской

области",  приказом  Департамента  здравоохранения  Курганской области от

"__" _______________ 20___ года N ____________ и на основании:

     * заявления лицензиата от "__" _____ 20__ года регистрационный N ___

     *   вступившего  в  законную  силу  решения  суда  об  аннулировании

лицензии от "__" ___________ 20___ года N ___________

     *в    связи    с    получением    сведений  от  федерального  органа

исполнительной    власти,   осуществляющего  государственную  регистрацию

юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей,  о дате внесения в

соответствующий   единый  государственный  реестр  записи  о  прекращении

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности.

     прекратить  с "__" ____________ 20__ года   действие   лицензии   на

осуществление _________________ N _____________ дата регистрации лицензии

_________________________________________________________________________

                    (указать вид деятельности)

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

наименование лицензиата: ________________________________________________

адрес места нахождения лицензиата: ______________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________

     Адрес(а)    места   прекращения  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности,    выполняемых    работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензионный вид деятельности:

_________________________________________________________________________

Директор (заместитель директора)

Департамента здравоохранения

Курганской области                    __________________   ______________

                                           (Ф.И.О).          (подпись)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)