Приложение 5. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 27 января 2017 года N 86
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково"), фармацевтической деятельности и деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                              Заявление

               о предоставлении лицензии на деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

               культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица/индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N _________________ Адрес _____________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ______ N _________________ Адрес _____________
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты N платежного поручения (квитанции)
10.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению
11.	* Сведения о документах, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании объектов и помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: кадастровый номер, наименование объекта; адрес объекта
12.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I-III перечня	Реквизиты документов N _________________ Дата выдачи _______ Специальность _____
13.	* Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Регистрационный N ___________ лицензии от "__" _____________ 20__ года, предоставленной ____________________________ (наименование лицензирующего органа)
14.	Сведения о наличии заключения органов внутренних дел о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты документа N _________________ дата выдачи _______
15.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел, об отсутствии у работников ограничений, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты документов N _________________ дата выдачи _______
16.	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
17.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
18.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю

"__" ______________ 20__ года               _____________________________

                                                     (подпись)

                                            М.П.

                             Опись документов

               Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                      (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

               Департамент здравоохранения Курганской области

                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных  веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление
2.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования, соответствующего установленным требованиям и необходимого для выполнения заявленных работ (услуг)
4.	Копию сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня
5.	Копии справок, выданных государственными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
6.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников.
7.	Доверенность

        Документы сдал                           Документы принял

соискатель лицензии/представитель         должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии /:                    органа:

_________________________________         _______________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________                      Дата

   (реквизиты доверенности)               _______________________________

            М.П.                          Входящий N ____________________

                                          Количество листов _____________

                                                            М.П.