Приложение 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

                                                             Приложение 3

                                    к заявлению о предоставлении лицензии

                                          на медицинскую деятельность (за

                                      исключением указанной деятельности,

                                              осуществляемой медицинскими

                                   организациями и другими организациями,

                                              входящими в частную систему

                                           здравоохранения, на территории

                                        инновационного центра "Сколково")

        Сведения о государственной регистрации медицинских изделий

     (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых

              для выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

                  (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

               (адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

________________________________________

(подпись руководителя учреждения или ИП)

                                                  "__" __________________

                                                           (дата)

М.П.

                             Опись документов

               Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                      (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

               Департамент здравоохранения Курганской области

                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление

медицинской   деятельности  (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой  медицинскими  организациями  и   другими   организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
6.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
11.	Доверенность

        Документы сдал                           Документы принял

соискатель лицензии/представитель         должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии /:                    органа:

_________________________________         _______________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________                      Дата

   (реквизиты доверенности)               _______________________________

            М.П.                          Входящий N ____________________

                                          Количество листов _____________

                                                            М.П.