Часть II

II. В связи с:

<*>   изменением    адресов    мест   осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

<*>    изменением   перечня  выполняемых    работ  (услуг),    ранее   не

указанных в лицензии;

<*>  прекращением  деятельности    по    одному  адресу   или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется) юридического лица/индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата оплаты N платежного поручения (квитанции)
8.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
9.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
10.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.2.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: кадастровый номер, наименование объекта; адрес объекта
10.3.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно- эпидемиологического заключения: ---------------------------------- ---------------------------------- (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка) Сведения о выполнении лицензиатом работ (услуг) в приложении 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.4.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
11.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1.	Адреса мест осуществления Приложение 1 к части II заявления о
	лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
11.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии	Не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (пункт 14 статья 20 Федерального закона от 04.05.2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
12.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
13.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  руководителя   постоянно   действующего  исполнительного  органа

юридического   лица,  индивидуального  предпринимателя  или  иного  лица,

имеющего      право      действовать   от    юридического     лица    или

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

                                                (подпись)

М.П.

                                 "___"____________ 20____ года