Приложение 12. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") / фармацевтической деятельности / деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 12
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 27 января 2017 года N 86
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково"), фармацевтической деятельности и деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                                            Полное наименование заявителя

Исх. N _____________________

от "__" __________ 20__ года

                               Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление лицензируемого

                          вида деятельности

_________________________________________________________________________

                      (указать вид деятельности)

    медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

   осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

 центра "Сколково") / фармацевтической деятельности / деятельности по

 обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

               культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

                                лица)

_________________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление ____________

                                               (указать вид деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата _____________________________________________

                                   (номер платежного поручения, дата)

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель     ____________   _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.

     <*>    За    предоставление    дубликата    лицензии    уплачивается

государственная  пошлина  в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса

Российской  Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации,

2000,  N  32,  ст.  3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст.

5918).