Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения Курганской области
от 27 января 2017 года N 86
"Об утверждении форм документов при лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково"), фармацевтической деятельности и деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: __________________ от ____________________________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                                 Заявление

  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

  (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

  организациями и другими организациями, входящими в частную систему

   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" _______ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" _______ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

                         Опись документов

               Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                      (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

               Департамент здравоохранения Курганской области

                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление

медицинской   деятельности  (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой  медицинскими  организациями  и   другими   организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*>  изменением  наименования юридического лица   (имени,  фамилии  и  (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя);

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица (изменения места

жительства   индивидуального   предпринимателя,   реквизитов   документа,

удостоверяющего его личность)

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида

деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением  деятельности  по  одному  адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением  выполняемых  работ  (услуг), составляющих лицензируемый

вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
4.	Доверенность

II В связи с:

<*> изменением    адресов    мест   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности

<*> изменением   перечня   выполняемых   работ   (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количе- ство листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
9.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
10.	Доверенность

<*> Нужное указать

        Документы сдал                           Документы принял

соискатель лицензии/представитель         должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии /:                    органа:

_________________________________         _______________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________                      Дата

   (реквизиты доверенности)               _______________________________

            М.П.                          Входящий N ____________________

                                          Количество листов _____________

                                                            М.П.