Приложение 2. Примерная форма заявления о возмещении расходов

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Главным управлением социальной защиты населения
Курганской области государственной услуги по возмещению
расходов, связанных с захоронением умерших (погибших)
Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации,
полных кавалеров ордена Славы, Героев Социалистического
Труда, Героев Труда Российской Федерации и полных
кавалеров ордена Трудовой Славы

                                           Начальнику Главного управления

                                           социальной защиты населения

                                           Курганской области

                                           от ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                             (документ, удостоверяющий

                                                личность, серия, N,

                                                кем и когда выдан)

                                           Адрес ________________________

                                           ______________________________

                                           Адрес электронной почты ______

                                           Телефон ______________________

            Примерная форма заявления о возмещении расходов

     В  соответствии  с  Федеральным законом "О статусе Героев Советского

Союза,  Героев  Российской  Федерации  и  полных  кавалеров ордена Славы,

Героев  Социалистического  Труда,  Героев  Труда  Российской  Федерации и

полных    кавалеров  ордена  Трудовой  Славы"  прошу  возместить  расходы

связанные  с  захоронением  умершего  (погибшего) Героя Советского Союза,

Героя  Российской  Федерации  и  полных  кавалеров  ордена  Славы,  Героя

Социалистического  Труда,  Героя  Труда  Российской  Федерации  и  полных

кавалеров ордена Трудовой Славы

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, статус умершего)

     Средства  на  возмещение расходов, связанных с погребением умершего,

прошу выплатить через кредитную организацию _____________________________

на лицевой счет N _______________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Сведения о законном представителе:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование, номер и

серия документа, (подтверждающие его полномочия, сведения об организации,

                        выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения   Курганской  области  для  возмещения  расходов,  связанных  с

захоронением    умерших    (погибших)  Героев  Советского  Союза,  Героев

Российской  Федерации,  полных  кавалеров Славы, Героев Социалистического

Труда,  Героев  Труда  Российской  Федерации  и  полных  кавалеров ордена

Трудовой  Славы  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных,

необходимых для возмещения указанных расходов.

"__" ____________ 20__ г.                             ___________________

                                                      (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г.              __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: __________ г. N _________

_________________________________________________________________________

 (подпись, Ф.И.О., должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

 (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить по

                       телефону или иным способом)

                         Расписка - уведомление

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "__" _______________ 20__ года

Регистрационный N __________

Телефон ____________________