Приложение 3. Согласование на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах придорожных полос автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения Курганской области

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Департаментом строительства, госэкспертизы и
жилищно-коммунального хозяйства Курганской области
государственной услуги по заключению договора на прокладку,
перенос или переустройство инженерных коммуникаций,
их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной
дороги общего пользования регионального или
межмуниципального значения Курганской области и (или)
выдаче согласования планируемого размещения инженерных
коммуникаций при проектировании прокладки, переноса
или переустройства инженерных коммуникаций в границах
полосы отвода автомобильной дороги общего пользования
регионального или межмуниципального значения Курганской
области, согласования на прокладку, перенос или переустройство
инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах
придорожных полос автомобильной дороги общего
пользования регионального или межмуниципального
значения Курганской области

                            Примерная форма

                             Согласование

   на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций,

   их эксплуатацию в границах придорожных полос автомобильной дороги

   общего пользования регионального или межмуниципального значения

                         Курганской области

                                          Индивидуальному предпринимателю

                                          (Руководителю организации)

                                          Ф.И.О.

                                          Почтовый (юридический) адрес

     Департамент   строительства,   госэкспертизы   жилищно-коммунального

хозяйства Курганской области согласовывает ______________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается вид деятельности: прокладка, перенос, переустройство,

                           эксплуатация)

инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

 (наименование инженерных коммуникаций, их техническая характеристика)

в  границах  придорожных полос  автомобильной   дороги общего пользования

регионального или межмуниципального значения Курганской области _________

_______________________________________________ км ________ + м _________

   (наименование автомобильной дороги)

в месте пересечения с дорогой и (или) на участке ______________________