Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Курганской области (заполняется собственноручно)

Приложение 1
к Закону Курганской области
от "28" июня 2017 года N 44
"Об Общественной палате Курганской области"

Анкета
кандидата в члены Общественной палаты Курганской области
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия					Место для фотографии
Имя
Отчество
2. Число, месяц, год и место рождения
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили) Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной или научной организации) Ученая степень, ученое звание
6. Участие в общественных объединениях (наименование общественного объединения) Работа на выборных должностях
7. Членство в политических партиях (наименование партии)
8. Наличие не снятой или не погашенной в установленном федеральным законом порядке судимости
9. Прогнозируемая сфера специализации в работе Общественной палаты Курганской области
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
Должность (с указанием организации)				Адрес, телефон организации
11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия, почетные звания, поощрения
12. Домашний адрес, номер домашнего, рабочего, сотового телефона, адрес электронной почты либо иной вид связи
13. Паспорт или документ, его заменяющий
(серия, номер, кем и когда выдан)
14. Дополнительные сведения:
"__" _____________ 20__ г.		Подпись