Приложение 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего, что семья является многодетной

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче документа,
подтверждающего, что семья является многодетной

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N __"

                                     от

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия _________ N __________

                                     ____________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области от 6 июня 2007 года N

253  "О  государственной  семейной политике, социальной поддержке, защите

прав  и  законных  интересов  семьи,  материнства,  отцовства и детства в

Курганской  области" прошу выдать мне документ, подтверждающий, что семья

является многодетной.

     Моя семья состоит из ___ человек:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Род занятий (работает, учится, служит)
1	2	3	4	5

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1)    копию   паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  его

личность, - ___ шт.;

     2) копии свидетельств о рождении детей - ___ шт.;

     3) копию свидетельства о заключении брака - ___ шт.;

     4)  справку  из образовательной организации, подтверждающую обучение

ребенка  старше  восемнадцати  лет в образовательной организации по очной

форме обучения, - ___ шт.;

     5)    документ,    подтверждающий   совместное  проживание  детей  с

родителем, - ___ шт.

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения  N  ___"  для  выдачи  документа,  подтверждающего,  что  семья

является  многодетной, даю согласие на обработку моих персональных данных

в  ГКУ  "Управление  социальной защиты населения N ___" в целях и объеме,

необходимых  для  выдачи  документа,  подтверждающего, что семья является

многодетной.

"__" __________ 20__ г.                         _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _________ г. N __   _________________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.,

                                                  должность специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                       заявление)

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" _________ 20__ г.

Регистрационный N _______________

Телефон _________________________