Приложение

Приложение
к указу Губернатора Курганской области
от 28 августа 2017 года N 213
"О внесении изменений в постановление
Губернатора Курганской области
от 25 декабря 2001 года N 312
"Об утверждении Положения о порядке оформления
и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим государственные должности государственной
службы Курганской области и должности государственной
гражданской службы Курганской области"

"Приложение 1
к Положению о порядке оформления и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим
государственные должности государственной
службы Курганской области и должности государственной
гражданской службы Курганской области

                                   Начальнику Главного управления

                                   социальной защиты населения Курганской

                                   области ______________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Паспорт серия ___________ N __________

                                   ______________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                   Адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                   Дата рождения ________________________

                         Примерная форма заявления

                об установлении (перерасчете) ежемесячной

                                доплаты к пенсии

     В  соответствии с Законом Курганской области от 31 октября 2001 года

N  97  "О  доплате  к  пенсии лицам, замещавшим государственные должности

государственной  службы  Курганской  области  и должности государственной

гражданской  службы  Курганской  области"  прошу установить (пересчитать)

ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию _____________________________________________________________

                        (вид пенсии, номер пенсионного дела)

получаю в ______________________________________________________________.

                 (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     При    замещении  государственной  должности  Российской  Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной

должности,    замещаемой  на  постоянной  основе,  должности  федеральной

государственной    гражданской   службы,  воинской  должности,  должности

федеральной  государственной службы иного вида, должности государственной

гражданской    службы    субъекта    Российской    Федерации,   должности

муниципальной  службы, должности в федеральном государственном органе или

федеральном  органе  государственной  власти,  не  являющейся  должностью

федеральной    государственной    гражданской    службы,    должности   в

государственном   органе  субъекта  Российской  Федерации  или  в  органе

государственной  власти  субъекта  Российской  Федерации,  не  являющейся

должностью    государственной   гражданской  службы  субъекта  Российской

Федерации,  должности  в  органе  местного  самоуправления или в аппарате

избирательной    комиссии    муниципального  образования,  не  являющейся

должностью  муниципальной службы, должности в государственном учреждении,

должности    в  муниципальном  учреждении  обязуюсь  в  пятидневный  срок

сообщить  об  этом  в  Главное  управление  социальной  защиты  населения

Курганской области.

     Ежемесячную доплату к пенсии прошу выплачивать мне через   отделение

связи N ___________ (кредитную организацию ______________________________

на лицевой счет N _____________________________________________________).

     Уведомление об установлении (перерасчете)  ежемесячной   доплаты   к

пенсии прошу ___________________________________________________________.

                        (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                 (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________.

     адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия документа,

       подтверждающего его полномочия, сведения об организации,

                           выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения  Курганской  области для установления (перерасчета) ежемесячной

доплаты    к    пенсии    лицам,   замещавшим  государственные  должности

государственной  службы  Курганской  области  и должности государственной

гражданской  службы  Курганской  области,  даю согласие на обработку моих

персональных  данных  в  Главном  управлении  социальной защиты населения

Курганской  области в целях и объеме, необходимых для выплаты ежемесячной

доплаты    к    пенсии    лицам,   замещавшим  государственные  должности

государственной  службы  Курганской  области  и должности государственной

гражданской службы Курганской области.

     "____" _________ 20___г.             _______________________________

                                          (подпись заявителя, законного

                                         представителя, доверенного лица)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N _____    _______________________

                                                  (подпись, фамилия, имя,

                                                    отчество, должность

                                                         специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

Документы в количестве _____ шт. принял, проверил специалист ____________

Дата приема документов "___" ________ 20___года

Регистрационный N ______________

Телефон ______________".