Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту "Предоставление
земельных участков в аренду, в постоянное (бессрочное)
пользование, в безвозмездное срочное пользование,
в собственность

                                                      Главе Администрации

                                       ___________________________ района

                                       от _______________________________

                                                     Ф.И.О.

                                       паспорт __________________________

                                       __________________________________

                                       адрес постоянного места жительства

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        контактный телефон (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок, находящийся в __________ м. по

направлению _____________________________ от ориентира _________________,

расположенного за пределами участка, адрес ориентира: ___________________

________________________________________________________________________,

для индивидуального жилищного строительства, площадью ___________ кв. м.

"___" ___________ 201___г.

_____________________/________________/

(подпись заявителя)      (Ф.И.О.)