Приложение N 1. Заявление о согласовании места размещения объекта строительства

Приложение N 1
к административному регламенту "Предоставление
земельных участков в аренду, в постоянное (бессрочное)
пользование, в безвозмездное срочное пользование,
в собственность

                                                      Главе Администрации

                                       ___________________________ района

                                       от _______________________________

                                                     Ф.И.О.

                                       паспорт __________________________

                                       __________________________________

                                       адрес постоянного места жительства

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        контактный телефон (при наличии)

                                 Заявление

     Прошу осуществить выбор земельного участка площадью _________ кв. м.

и согласовать место размещения объекта строительства ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование объекта, тип здания, площадь, состав и назначение

               помещений, технические и технологические данные)

     Предполагаемое место размещения объекта: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес или ориентиры, однозначно определяющие его место расположения)

     Испрашиваемое право  на  земельный   участок:    аренда,  постоянное

(бессрочное) пользование, безвозмездное срочное   пользование   (ненужное

вычеркнуть).

     Ориентировочный срок строительства _________________________________

     Ориентировочная потребность объекта в энергоресурсах _______________

"___" ___________ 201___г.

_____________________/________________/

(подпись заявителя)      (Ф.И.О.)