Приложение 3. Заявление о выдаче справки о доходе семьи

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче справки,
подтверждающей, что среднедушевой доход семьи
не превышает величину прожиточного минимума,
установленную в Курганской области, необходимой
для обращения за получением компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за детьми
в образовательных организациях, реализующих
образовательную программу
дошкольного образования

                                     Директору Государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                       защиты населения N ______________"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт ________ серия N ___________

                                     ____________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                  Заявление

     В  соответствии с Законом Курганской области от 30 августа 2013 года

N   50  "О  правовом  регулировании  отношений  в  сфере  образования  на

территории  Курганской области" прошу выдать мне справку, подтверждающую,

что    среднедушевой  доход  семьи  не  превышает  величину  прожиточного

минимума,  установленную  в Курганской области, необходимую для обращения

за  получением компенсации части родительской платы за присмотр и уход за

детьми    в  образовательных  организациях,  реализующих  образовательную

программу дошкольного образования (далее - справка).

     Моя семья состоит из _______ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы семьи за последние 3 месяца
1.
2.
3.

     Прошу исключить из  общей суммы   дохода  моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме _______ руб. _____ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N ____________ в пользу лица _____________________________________.

                                     (Фамилия, имя, отчество, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а)  об ответственности за предоставление недостоверных

документов о доходах семьи.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен (а).

                                  _______________________________________

                                     (подпись заявителя, представителя)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копию свидетельства о рождении ребенка (детей) - _____ шт.;

     2) копию свидетельства о заключении брака - ____ шт.;

     3)  документы,  подтверждающие доход семьи за последние 6 месяцев, -

____ шт.;

     4)  документ  из  соответствующего  учреждения  о  месте  нахождения

родителя  (отбывает  наказание, содержится под стражей, на принудительном

лечении,  направлен  для  прохождения  судебно-медицинской  экспертизы) -

____ шт.;

     5)  документ,  подтверждающий призыв отца ребенка на военную службу,

- ____ шт.;

     6)  справку  из военной профессиональной образовательной организации

(военной  образовательной  организации  высшего образования об обучении в

ней отца ребенка) - _____ шт.;

     7)  документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, - _____ шт.;

     8)  выписку из решения органа опеки и попечительства об установлении

над  ребенком  (детьми) опеки (попечительства), в том числе по договору о

приемной семье, - _____ шт.

     Уведомление о выдаче справки прошу направить ______________________.

                                        (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

         номер и серия документа, подтверждающие его полномочия,

               сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения  N  ___"  для  выдачи  справки  даю  согласие на обработку моих

персональных  данных  в  ГКУ  "Управление  социальной  защиты населения N

____" в целях и объеме, необходимых для выдачи справки.

     "____" _________ 20___г.               _____________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ________ г. N _____   __________________

                                                        (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

     Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _________

     Дата приема заявления "___" _________ 20___г.

     Регистрационный N _____________________

     Телефон _______________________________