Приложение 4. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет
в медицинских организациях Курганской области
в ранние сроки беременности (до 12 недель),
единовременного пособия при рождении (усыновлении)
одновременно двух и более детей, ежемесячной
денежной выплаты при рождении (усыновлении)
третьего ребенка или последующих детей

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ___"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия __________ N _________

                                     ____________________________________

                                            (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                              Заявление

     В соответствии с Законом  Курганской области    от 9 марта 2007 года

N 232 "О мерах   по улучшению    демографической ситуации    в Курганской

области"    прошу назначить    мне единовременное    пособие при рождении

(усыновлении)   одновременно двух и более детей   (далее - единовременное

пособие).

     Ранее ежемесячное пособие _________________________________________.

                                       (назначалось, не назначалось)

     Моя семья состоит из ___ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы семьи за последние 3 месяца
1.
2.
3.

     Прошу исключить     из общей   суммы дохода моей   семьи выплаченные

алименты в сумме ___ руб. ___ коп., удерживаемые по исполнительному листу

N ________ в пользу лица _______________________________________________.

                                  (Фамилия, имя, отчество, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об изменениях дохода,   влияющего на право получения единовременного

пособия, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

     Предупреждена об   ответственности   за предоставление недостоверных

документов о доходах семьи.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлена.

                                       __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1) документы,  подтверждающие    рождение (усыновление) двух и более

детей одновременно, - ___ шт.;

     2) документ, подтверждающий совместное проживание   детей с одним из

родителей (усыновителей), - ___ шт.;

     3) документы, подтверждающие доход семьи за последние 3 месяца, - __

шт.

     Единовременное пособие прошу выплачивать мне через отделение связи N

_____ (кредитную организацию _____________________ на лицевой счет N __).

     Уведомление о назначении единовременного пособия прошу направить

________________________________________________________________________.

                   (по почте, по электронной почте)

     В связи с моим обращением   в государственное   казенное  учреждение

"Управление социальной защиты населения N ____" за назначением и выплатой

ежемесячного пособия даю согласие на обработку моих персональных данных в

Государственном   казенном    учреждении "Управление    социальной защиты

населения N _____" в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты

единовременного пособия.

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N ___  ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                              Расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный N __________________

Телефон ____________________________