Приложение 3. Форма заявления в инспекцию Гостехнадзора

Приложение 3
к Административному регламенту

                      Форма заявления

В инспекцию Гостехнадзора _______________________________________________

                                             (района, города)

_________________________________________________________________________

от владельца машин (ы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для физического лица - фамилия, имя, отчество заявителя, почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,

  когда выдан, для юридического лица - полное наименование юридического

                      лица и его юридический адрес)

законный представитель, доверенное лицо _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,

                                 когда

_________________________________________________________________________

    выдан, наименование документа, дающего право представлять интересы

             владельца, серия, номер, кем, когда выдан)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести:

     1.  первый  технический  осмотр  машин(ы) (количество машин), с даты

изготовления  которых  прошло  не  более  одного года и которые не были в

эксплуатации;

     2.  технический  осмотр  машин(ы) (количество машин), представленных

на  технический  осмотр,  согласно графику технического осмотра машин, на

повторный  технический  осмотр машин (со дня оформления акта технического

осмотра  прошло  более  20  дней)  и  на  перенос установленного графиком

технического  осмотра  срока  проведения  технического  осмотра  с  "___"

_______ 20___ года на "___" __________ 20___ года;

     3.    повторный  технический  осмотр  машин(ы)  (количество  машин),

представленных  в  течение  20  дней  со дня оформления акта технического

осмотра,  содержащего  сведения  о  несоответствии  машины какому-либо из

требований безопасности, на "___" __________ 20___ года.

     Для  заполнения  вида  проведения  технического  осмотра требуется в

соответствующей строке заполнить пробелы и подчеркнуть текст.

     Данные о машинах:

N п/п	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак	Год выпуска	Зав. N машины (рамы), VIN	N двигателя

     В  случае,  если  количество  машин  превышает  количество  строк  в

таблице  заявления, тогда данная форма таблицы выполняется как приложение

к заявлению.

     Машины зарегистрированы в инспекции гостехнадзора

_________________________________________________________________________

         (района, города, субъекта Российской Федерации)

     Фактическое    местонахождение    машин (ы) на  момент    проведения

технического осмотра:

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон заявителя __________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20___ года ___________________/________________________/

                            (Подпись заявителя)      (Фамилия И.О.)

     М.П. (Для юридического лица)

     Отметка        главного     государственного    инженера-инспектора,

инженера-инспектора  района,  города  инспекции  Гостехнадзора Курганской

области о регистрации заявления и о принятом решении:

_________________________________________________________________________

(входящий номер по Журналу регистрации письменных обращений о прохождении

_________________________________________________________________________

    переносе сроков технического осмотра, назначение даты технического

           осмотра и извещение заявителя о принятом решении)

                   ___________________________/_________________________/

                   (Подпись должностного лица)     (Фамилия И.О.)