Приложение 3. Форма заявления

Приложение 3
к Административному регламенту

                             Форма заявления

                                              (лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

                                              (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________, место рождения _________________________

                                                   (республика, край,

_________________________________________________________________________

          область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего (ей) _______________________________________________________

                      (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность   и   подтверждающие

регистрацию):

вид ______________________ серия _____________ номер ____________________

выдан (когда, кем) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    принять    экзамены,    выдать,    заменить   удостоверение

тракториста-машиниста  (тракториста),  временное  удостоверение  на право

управления самоходными машинами (ненужное зачеркнуть) в связи с _________

_________________________________________________________________________

            (окончанием подготовки, срока действия

_________________________________________________________________________

   удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки и т.д.)

     Удостоверение на право управления самоходными машинами: вид ________

______________________________ серия ______________ номер _______________

категории (квалификации) __________ получил (а) _________________________

_________________________________________________________________________

               (наименования органа и дата выдачи)

     К заявлению прилагаю (заполнить нужное):

     1. Временное удостоверение (временное разрешение)  серия ____ N ____

от ________

     2. Свидетельство о прохождении обучения серия _____ N _____ от _____

     3. Медицинская справка выдана ______ серия  _____ N _____ от _______

     4. Водительское удостоверение серия _____ N _____ от _______________

категории _______________

     5. Фотография 3 x 4 (количество штук) _________

     6. Прочие документы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20__ г.   __________________________________________

                                         (подпись заявителя)

     Указанные данные и документы проверил.

     От заявителя приняты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20_____г.   ________________________________________

                                        (должность, подпись и фамилия

                                   государственного инженера-инспектора)

                                            (оборотная сторона заявления)

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (отсутствие лишения права управления, направить запрос, допустить

                к экзаменам (экзамену), выдать, заменить

_________________________________________________________________________

     удостоверение без экзамена, выдать временное удостоверение,

        выдать временное разрешение, отзыв с указанием причины отказа)

"___" _____________ 20_____г.   _________________________________________

                                        (должность, подпись и фамилия

                                           гос. инженера-инспектора)

                            ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

         Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ____________ номер ________ категории _____________________________

Указанный документ получил (а)

"____" _____________ 20____г.   _________________________________________

                                           (подпись заявителя)

                          Временное удостоверение

Серия ____________ номер ________ категории _____________________________

Указанный документ получил (а)

"____" _____________ 20____г.   _________________________________________

                                           (подпись заявителя)

                          Временное разрешение

Серия ____________ номер ________ категории _____________________________

Указанный документ получил (а)

"____" _____________ 20____г.   _________________________________________

                                           (подпись заявителя)