Приложение. Заявление об обеспечении купон-талонами для проезда за счет бюджетных ассигнований бюджета города Кургана

Приложение
к Порядку обеспечения права бесплатного
проезда на муниципальных маршрутах регулярных
перевозок детей из малообеспеченных
семей, обучающихся в муниципальных
общеобразовательных организациях города Кургана,
нуждающихся в проезде до места учебы

                            Директору ___________________________________

                            _____________________________________________

                               (указать наименование муниципальной

                             общеобразовательной организации и ее адрес)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                                (Ф.И.О., адрес регистрации по месту

                                  жительства, контактный телефон)

                               Заявление

            об обеспечении купон-талонами для проезда

      за счет бюджетных ассигнований бюджета города Кургана

     Прошу обеспечить моего ребенка _____________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф. И. О., дата рождения ребенка, адрес регистрации

                      по месту жительства ребенка)

обучающегося в __________________________________________________________

  (указать наименование муниципальной общеобразовательной организации)

купон-талонами для проезда за счет бюджетных ассигнований бюджета  города

Кургана.

     Подтверждаю  факт, что я являюсь получателем ежемесячного пособия на

ребенка,  предоставляемого в соответствии с Законом Курганской области от

31  декабря  2004  года  N 7 "О ежемесячном пособии на ребенка", на моего

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф. И. О., дата рождения ребенка)

     В  целях  обеспечения  соблюдения  норм  законодательства  о  защите

персональных   данных,  о  противодействии  коррупции,  иных  нормативных

правовых  актов  Российской  Федерации  даю  согласие  на  обработку моих

персональных данных, а также персональных данных моего ребенка __________

_________________________________________________________________________

                   (Ф. И. О., дата рождения ребенка)

с  использованием   средств   автоматизации  или  без использования таких

средств,  а именно на любые действия (операции) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3

Федерального  закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

а также право на передачу такой информации третьим лицам, а именно ______

_________________________________________________________________________

   (указать наименование и адрес территориального органа социальной

     защиты населения, органа осуществляющего управление в сфере

         образования на территории муниципального образования)

в  целях  получения  информации  необходимой   для  принятия  решения  об

обеспечении  моего  ребенка  купон-талонами  для  проезда в муниципальной

общеобразовательной организации в отношении следующих сведений:

     -  фамилия,  имя  отчество  заявителя,  адрес  регистрации  по месту

жительства, контактный телефон;

     -  фамилия  имя  отчество  ребенка заявителя, дата рождения ребенка,

адрес регистрации по месту жительства ребенка.

     Рассмотрение    перечисленных  в  настоящем  заявлении  персональных

данных  осуществляется  в  случаях  различных  форм учета и отчетности, а

также    проверки    достоверности  и  полноты  сведений,  представляемых

гражданами.

     Данное   согласие  дается  на  1  год.  Отзыв  данного  согласия  на

обработку  персональных  данных  осуществляется  путем  моего письменного

обращения директору _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование муниципальной общеобразовательной

                       организации и ее адрес)

в порядке,   установленном   частью  2   статьи 9   Федерального   закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ____________ 20___г.          ____________________________________

                                            Подпись / Ф.И.О.