Приложение 3. Заявление о назначении (возобновлении) ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и осуществлению
ежемесячной выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N __"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                          (фамилия (фамилия, которая была

                                                    при рождении),

                                     ____________________________________

                                          имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                              указать гражданство

                                     Паспорт серия _________ N __________

                                     ____________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     СНИЛС ______________________________

                                     Дата рождения ______________________

                               Заявление

     Прошу назначить (возобновить)   мне ежемесячную    выплату в связи с

рождением (усыновлением) первого ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения (усыновления),

                                 гражданство)

     Ранее ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) первого

ребенка ______________________________.

         (назначалась, не назначалась)

     Моя семья состоит из _____ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы за последние 12 месяцев
1.
2.
3.

     Доходы моей семьи за период с _________________ по _________________

составляют ___________ руб. ___________ коп.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     В отношении ребенка ________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения

                                         (усыновления)

родительских прав _____________________.

                   (лишена, не лишена)

     Решение об отмене усыновления ребенка _____________________________.

                                                (имеется, не имеется)

     Предупрежден (а) об ответственности за представление   недостоверных

сведений.

                                                 ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     С    порядком    учета    дохода  и  расчета  среднедушевого  дохода

ознакомлен (а).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копию свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка - _ шт.;

     2) копию паспорта - _ шт.;

     3)  выписку из решения органа опеки и попечительства об установлении

над ребенком опеки - _ шт.;

     4) документ, подтверждающий расторжение брака, - _ шт.;

     5)  документы,  подтверждающие  доход семьи за последние 12 месяцев,

предшествующих  месяцу обращения за назначением ежемесячной выплаты связи

с рождением (усыновлением) первого ребенка, _ шт.;

     6) документ, подтверждающий смерть матери, - _ шт.;

     7)  документы,  подтверждающий лишение матери родительских прав, - _

шт.;

     8) документ, подтверждающий отмену усыновления - _ шт.;

     9)  справку  из  военного  комиссариата  о  призыве  отца ребенка на

военную службу по призыву - шт.;

     10)    документ,    подтверждающий    реквизиты  счета  в  кредитной

организации, - шт.

     Сведения о представителе ___________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

  сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (наименование,

  серия и номер, кем когда выдан), сведения о документе, подтверждающем

    полномочия представителя (наименование, номер, кем и когда выдан)

     Ежемесячную  выплату  в  связи  с  рождением  (усыновлением) первого

ребенка прошу осуществить мне через кредитную организацию _______________

на лицевой счет N ______________________________________________________.

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения  N  __"  для  назначения  и осуществления ежемесячной выплаты в

связи   с  рождением  (усыновлением)  первого  ребенка  даю  согласие  на

обработку  моих  персональных  данных в ГКУ "Управление социальной защиты

населения   N  __"  в  целях  и  объеме,  необходимых  для  назначения  и

осуществления  ежемесячной  выплаты  в  связи  с рождением (усыновлением)

первого ребенка.

"__" ______________ 20__ г.                    __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N ___   __________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.,должность

                                                       специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный N ________________

Телефон __________________________