Приложение 4. Заявление об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и осуществлению
ежемесячной выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N __"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                          (фамилия (фамилия, которая была

                                                    при рождении),

                                     ____________________________________

                                          имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                              указать гражданство

                                     Паспорт серия _________ N __________

                                     ____________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     СНИЛС ______________________________

                                     Дата рождения ______________________

                               Заявление

      об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением

                      (усыновлением) первого ребенка

     Прошу прекратить мне    осуществление    ежемесячной выплаты в связи

с рождением (усыновлением) первого ребенка ______________________________

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения (усыновления),

                             гражданство)

     Сведения о представителе ___________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

  сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (наименование,

   серия и номер, кем когда выдан), сведения о документе, подтверждающем

      полномочия представителя (наименование, номер, кем и когда выдан)

"__" ______________ 20__ г.                    __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N ___   __________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.,должность

                                                       специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный N ________________

Телефон __________________________