Приложение 4. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению ежегодной
компенсационной выплаты за пользование
радиотрансляционной точкой инвалидам по зрению 1 и 2 групп,
проживающим на территории Курганской области

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N _________"

                                     от _________________________________

                                     Адрес места жительства _____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     Телефон ____________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 29 апреля 2016 года

N    37    "О    ежегодной    компенсационной    выплате  за  пользование

радиотрансляционной  точкой  инвалидам  по  зрению  I  и  II групп" прошу

предоставить  компенсационную  выплату за пользование радиотрансляционной

точкой.

     К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсационную    выплату    прошу    выплачивать  через  отделение

организации федеральной почтовой связи N ______ или кредитную организацию

______________________________ на лицевой счет N ________________________

     С  порядком  предоставления  компенсационной выплаты ознакомлен (а).

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а) об  ответственности за предоставление недостоверных

данных.

     Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.

     Уведомление    о    предоставлении    (отказе    в   предоставлении)

государственной услуги прошу ____________________________________________

                              (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование, номер и

      серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                  организации, выдавшей документ)

"__" _____________ 20__ г.     __________________________________________

                                         (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ______________________ г. N _________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, ФИО, должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист _____________

Дата приема заявления "__" ______________ 20__ года

Регистрационный N ________________

Телефон __________________________