Приложение 4. Заявление на ежемесячную денежную компенсации на приобретение продовольственных товаров

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 12 апреля 2018 г. - Приказ Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 9 апреля 2018 г. N 201

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию

(с изменениями от 9 апреля 2018 г.)

(примерная форма)

                                     Директору ГКУ "Управление социальной

                                     защиты населения N ______"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение

                      продовольственных товаров

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                        (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения

По указанному адресу зарегистрированы:

N п/п.	Ф.И.О.(степень родства)	Дата, месяц и год рождения

     Прошу предоставлять ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных товаров , представляю следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия специального удостоверения, дающего право на меры соц. поддержки
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (при наличии проживающих совместно детей до 14 лет)
3.	Справка, подтверждающая факт выезда из зоны отселения (для граждан, эвакуированных или выехавших добровольно из зоны отселения)
4.	Копия свидетельства о смерти
5.	Копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи заболевания, приведшего к смерти кормильца, с последствиями чернобыльской катастрофы

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в  ГКУ

"Управление   социальной  защиты  населения  N  __"  в  целях  и  объеме,

необходимых  для назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации на

приобретение      продовольственных    товаров    при    сохранении    их

конфиденциальности.

     Я    ознакомился  (лась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

размера  компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно

извещать учреждение об их наступлении.

     Подпись _______________________

     Прошу  перечислять  компенсацию  через  отделение  N ___ организации

федеральной почтовой связи/на расчетный счет ___________________________,

открытый в кредитной организации ________________________________________

                                   (наименование кредитной организации)

"__" ______________ 20__ г.         _____________________________________

                                             (подпись заявителя)

Документы принял:

Специалист ___________________      _____________________________________

           (фамилия, инициалы)               (подпись специалиста)

Дата "__" ___________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано N _____________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы, необходимые для предоставления компенсации

гр. _____________________________________________________________________

                              (ФИО заявителя)

приняты "__" ____________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

________________________                          _______________________

  (подпись специалиста)                             (расшифровка подписи)

контактный тел. _____________________