Приложение 4. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
ежегодной компенсационной выплаты за пользование
радиотрансляционной точкой инвалидам по зрению 1
и 2 групп, проживающим на территории Курганской области

                                 Директору Государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной защиты

                                 населения N ________"

                                 от _____________________________________

                                 Адрес места жительства _________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес электронной почты ________________

                                 Телефон ________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 29 апреля 2016 года

N 37   "О    ежегодной    компенсационной    выплате    за    пользование

радиотрансляционной  точкой  инвалидам  по  зрению  I  и  II групп" прошу

предоставить  компенсационную  выплату за пользование радиотрансляционной

точкой.

     К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсационную    выплату    прошу    выплачивать  через  отделение

организации    федеральной   почтовой  связи  N  ________  или  кредитную

организацию на лицевой счет N _________

     С порядком предоставления компенсационной выплаты ознакомлен (а).

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об ответственности за предоставление недостоверных

данных.

     Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.

     Уведомление    о    предоставлении    (отказе    в   предоставлении)

государственной услуги прошу ____________________________________________

                              (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,  имя,  отчество,  адрес,  данные  паспорта,  наименование,

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                    об организации, выдавшей документ)

"__" __________ 20__ г.                 _________________________________

                                               (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ___________ г. N ________________

_________________________________________________________________________

  (подпись, ФИО, должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)

_________________________________________________________________________

                                  расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ года

Регистрационный N ____________________

Телефон ______________________________