Приложение 5. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет в
медицинских организациях Курганской области в ранние сроки
беременности (до 12 недель), единовременного пособия
при рождении (усыновлении) одновременно двух и более детей,
ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении)
третьего ребенка или последующих детей

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N __"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия _________ N __________

                                     ____________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                              Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 9 марта 2007 года N

232  "О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской области"

прошу    предоставить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  при  рождении

(усыновлении)    третьего    ребенка   или  последующих  детей  (далее  -

ежемесячная денежная выплата) на _______________________________________.

         (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата его (их) рождения)

     Ежемесячная денежная выплата ранее ________________________________.

                                    (предоставлялась, не предоставлялась)

     Моя семья состоит из ________ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы за последние 3 месяца
1.
2.
3.

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ________ руб. ____ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N ________ в пользу лица _________________________________________.

                                  (Фамилия, имя, отчество, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  своевременно известить государственное казенное учреждение

"Управление    социальной    защиты  населения  N ________" о наступлении

обстоятельств, влекущих  прекращение  предоставления ежемесячной денежной

выплаты.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлена.

                                       __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копии свидетельств о рождении детей - ____ шт.;

     2)  документ, подтверждающий совместное проживание ребенка (детей) с

родителем, - ____ шт.;

     3)  документы,  подтверждающие  доход семьи за последние 3 месяца, -

шт.;

     4) копию трудовой книжки - _____ шт.;

     5)    документ,   подтверждающий  неполучение  ежемесячной  денежной

выплаты другим родителем, - ____ шт.;

     6)   документ  о  месте  нахождения  родителя  (отбывает  наказание,

находится    под   арестом,  на  принудительном  лечении,  направлен  для

прохождения судебно-медицинской экспертизы) - _____ шт.;

     7)  документ, подтверждающий, что сведения об отце ребенка внесены в

свидетельство о рождении ребенка со слов матери, - _____ шт.

     Уведомление  о предоставлении   ежемесячной   денежной выплаты прошу

направить

_________________________________________________________________________

                    (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

  номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                   организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в Государственное казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N ___________" для предоставления

ежемесячной   денежной   выплаты   даю   согласие   на   обработку   моих

персональных данных  в  государственном  казенном  учреждении "Управление

социальной защиты  населения N ______" в целях  и объеме, необходимых для

предоставления ежемесячной денежной выплаты.

"__" ______________ 20__ г.                    __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N ___   __________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.,должность

                                                       специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный N ________________

Телефон __________________________