Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях Курганской области в ранние сроки беременности

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет в
медицинских организациях Курганской области в ранние сроки
беременности (до 12 недель), единовременного пособия
при рождении (усыновлении) одновременно двух и более детей,
ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении)
третьего ребенка или последующих детей

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N __"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия _________ N __________

                                     ____________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 9 марта 2007 года N

232  "О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской области"

прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  женщинам, вставшим на учет в

медицинских  организациях  Курганской области в ранние сроки беременности

(до 12 недель) (далее - ежемесячное пособие).

     Ранее ежемесячное пособие _________________________________________.

                                     (назначалось, не назначалось)

     Моя семья состоит из ________ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы за последние 3 месяца
1.
2.
3.

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ________ руб. ____ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N ________ в пользу лица _________________________________________.

                                  (Фамилия, имя, отчество, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право получения ежемесячного

пособия, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

     Обязуюсь  своевременно известить государственное казенное учреждение

"Управление    социальной    защиты  населения  N ________" о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия.

     Предупреждена  об  ответственности  за  предоставление недостоверных

документов о доходах семьи.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлена.

                                  _______________________________________

                                   (подпись  заявителя,  представителя)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1)   документ,  подтверждающий  постановку  на  учет  в  медицинских

организациях  Курганской  области  в  ранние  сроки  беременности  (до 12

недель), - _____ шт.;

     2)  документы,  подтверждающие  доход семьи за последние 3 месяца, -

_____ шт.;

     3)  документ,  подтверждающий  состав семьи заявителя (свидетельство

(свидетельства)  о  рождении  ребенка (детей), свидетельство о заключении

(расторжении) брака), - _____ шт.

     Ежемесячное пособие прошу выплачивать мне через отделение связи N __

(кредитную организацию _____________ на лицевой счет N ________________).

     Уведомление о назначении ежемесячного пособия прошу направить

_________________________________________________________________________

                  (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование,

  номер  и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                    организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в государственное казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N ____" за назначением и выплатой

ежемесячного  пособия  даю согласие на обработку моих персональных данных

в  Государственном  казенном  учреждении  "Управление  социальной  защиты

населения N _____" в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты

ежемесячного пособия.

"__" ______________ 20__ г.                    __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N ___   __________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.,должность

                                                       специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный N ________________

Телефон __________________________