Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях Курганской области в ранние сроки беременности (до 12 недель)

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственных услуг по назначению и выплате
ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет в
медицинских организациях Курганской области в ранние сроки
беременности (до 12 недель), единовременного пособия
при рождении (усыновлении) одновременно двух и более детей,
ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении)
третьего ребенка или последующих детей

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N __"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт серия _________ N __________

                                     ____________________________________

                                             (кем выдан, дата выдачи)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                             Заявление

     В  соответствии  с Законом Курганской области от 9 марта 2007 года N

232  "О мерах по улучшению демографической ситуации в Курганской области"

прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  женщинам, вставшим на учет в

медицинских  организациях  Курганской области в ранние сроки беременности

(до 12 недель) (далее - ежемесячное пособие).

     Ранее ежемесячное пособие _________________________________________.

                                     (назначалось, не назначалось)

     Моя семья состоит из ________ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указывается полностью)	Дата рождения члена семьи	Степень родства	СНИЛС	Доходы за последние 3 месяца
1.
2.
3.

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ________ руб. ____ коп., удерживаемые по исполнительному

листу N ________ в пользу лица _________________________________________.

                                  (Фамилия, имя, отчество, адрес)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право получения ежемесячного

пособия, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

     Обязуюсь  своевременно известить государственное казенное учреждение

"Управление    социальной    защиты  населения  N ________" о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия.

     Предупреждена (а) об ответственности за предоставление недостоверных

документов о доходах семьи.

     С порядком учета и исчисления среднедушевого дохода ознакомлен (а).

                                                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1)  документы,  подтверждающие  рождение  (усыновление) двух и более

детей одновременно, - _______ шт.;

     2)  документ,  подтверждающий совместное проживание детей с одним из

родителей (усыновителей), - _______ шт.;

     3)  документы,  подтверждающие  доход семьи за последние 3 месяца, -

_______ шт.

     Единовременное  пособие  прошу выплачивать мне через отделение связи

N ______ (кредитную организацию ___________ на лицевой счет N _________).

     Уведомление о назначении единовременного пособия прошу направить

_________________________________________________________________________

                    (по почте, по электронной почте)

     В  связи  с  моим  обращением  в Государственное казенное учреждение

"Управление социальной защиты населения N ____" за назначением и выплатой

единовременного  пособия  даю  согласие  на  обработку  моих персональных

данных  в  Государственном  казенном  учреждении  "Управление  социальной

защиты  населения N ____" в целях  и объеме, необходимых для назначения и

выплаты единовременного пособия.

"__" ______________ 20__ г.                    __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N ___   __________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.,должность

                                                       специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                         заявление)

_________________________________________________________________________

                                 Расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный N ________________

Телефон __________________________