Приложение 4. Заявление об оплате дополнительного отпуска

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по оплате дополнительного
оплачиваемого отпуска гражданам подвергшимся
радиационному воздействию

(рекомендованная форма)            ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                                 населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. ________________________ тел. раб. ___________________________.

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения

прошу оплатить дополнительный оплачиваемый отпуск.

     Представляю следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2.	Справка о размере среднего заработка за 14 календарных дней

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

________________________________________________________________________.

              (по почте, по электронной почте (указать адрес))

Сведения о представителе: _______________________________________________

                          (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                     об организации, выдавшей документ)

     В связи с моим обращением в ГКУ     "Управление    социальной защиты

населения N ___________" для оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

гражданам, подвергшимся     радиационному    воздействию, даю согласие на

обработку моих персональных данных  в   ГКУ "Управление социальной защиты

населения N ___" в целях и объеме, необходимых для оплате дополнительного

оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся  радиационному воздействию,

при сохранении их конфиденциальности.

Оплату дополнительного оплачиваемого отпуска прошу    выплатить мне через

отделение связи N _______ , кредитную организацию _______________________

на лицевой счет N _____________________________________.

"___" _______________ 20__ г.        ____________________________________

                                      (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _________ г. N ___   ________________________

                                                     (подпись, Ф.И.О.,

                                                   должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "____" __________________ 20___ года

Регистрационный N _______________

Телефон _________________________