Приложение 4. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению ежемесячной
компенсационной выплаты нетрудоустроенным
женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет,
уволенным в связи с ликвидацией организации

                                     Директору ГКУ "Управление социальной

                                     защиты населения N __"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                   документа

                                     ____________________________________

                                     кем выдан документ, дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства __________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                Заявление

                            (примерная форма)

     В соответствии с Указом Президента РФ от 30 мая 1994 года  N 1110 "О

размере   компенсационных   выплат отдельным    категориям граждан" прошу

назначить мне ежемесячную    компенсационную    выплату нетрудоустроенным

женщинам,    имеющим детей в    возрасте до трех лет, уволенным в связи с

ликвидацией организации, на ____________________________________________.

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Ранее    ежемесячная    компенсационная выплата    нетрудоустроенным

женщинам, имеющим детей в    возрасте до трех лет,    уволенным в связи с

ликвидацией организации, _______________________________________________.

                                  (назначалась, не назначалась)

     Ежемесячную   компенсационную выплату    нетрудоустроенным женщинам,

имеющим детей в  возрасте до трех лет,    уволенным в связи с ликвидацией

организации, прошу выплатить мне через отделение связи N _____, кредитную

организацию __________________ на лицевой счет N _______________________.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копию свидетельства о рождении ребенка - ____ шт.;

     2) копию трудовой книжки - ____ шт.;

     3) копию приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком - ___

шт.;

     4) справку о невыплате пособия по безработице - ___ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу направить

_________________________________________________________________________

                       (по почте, по электронной почте)

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

________________________________________________________________________.

     номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения

                 об организации, выдавшей документ)

     В связи    с моим обращением    в ГКУ "Управление  социальной защиты

населения N _________" для назначения ежемесячной компенсационной выплаты

нетрудоустроенным    женщинам,    имеющим детей в   возрасте до трех лет,

уволенным в связи с ликвидацией    организации, даю согласие на обработку

моих персональных данных в ГКУ "Управление    социальной защиты населения

N _____________" в целях и объеме, необходимых для назначения ежемесячной

компенсационной выплаты    нетрудоустроенным    женщинам, имеющим детей в

возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации.

"___" _______________ 20__ г.     _______________________________________

                                    (подпись заявителя (представителя)

Заявление зарегистрировано: ______ г. N ___   ___________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                              расписка

Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ______________

Дата приема заявления "____" __________________ 20___ года

Регистрационный N _______________

Телефон _________________________