Приложение 4. Заявление о получении пособия на погребение

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги по предоставлению пособия на погребение членам
семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан,
погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших
вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи
с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из
числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

(рекомендованная форма)

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. ________________________ тел. раб. ___________________________.

Документ, удостоверяющий личность ___________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения

     Прошу  предоставить  пособие  на  погребение членам семей или лицам,

взявшим  на  себя  организацию  похорон  граждан,  погибших  в результате

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  умерших  граждан  из числа инвалидов

вследствие чернобыльской катастрофы.

Представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения умершего лица
2.	Копия справки о смерти

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в  ГКУ

"Управление  социальной  защиты  населения  N  ___"  в  целях  и  объеме,

необходимых    для  выплаты  пособия  на  погребение  при  сохранении  их

конфиденциальности.

Подпись __________________________

Прошу перечислять назначенное мне пособие на погребение _________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового

                               отделения)

"___" _____________ 20__ г. _____________________________

                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________________ Подпись специалиста ____________

Зарегистрировано N _____________________

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                            РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

                               (ФИО заявителя)

о предоставлении  пособия  на  погребение и необходимые документы приняты

"___" ____________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано под N __________

_________________________________________________________________________

          (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы,

                           подпись специалиста)

контактный тел. _______________