Приложение 4. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации как семье, потерявшей кормильца вследствие радиационного воздействия

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги по предоставлению ежемесячной компенсации семьям,
потерявшим кормильца вследствие радиационного воздействия

(рекомендованная форма)

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. ________________________ тел. раб. ___________________________.

Документ, удостоверяющий личность ___________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения

     Прошу  предоставить  ежемесячную  компенсацию  как семье, потерявшей

кормильца вследствие радиационного воздействия

     Представляю следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС
2.	Копия свидетельства о смерти кормильца
3.	Копия свидетельства о браке
4.	Документы содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца)

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в  ГКУ

"Управление    социальной   защиты  населения N ____" в целях  и  объеме,

необходимых для выплаты компенсации при сохранении их конфиденциальности.

     Я    ознакомился  (лась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

размера  компенсации  или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно

извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

Подпись __________________________

Прошу перечислять компенсацию ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер счета в кредитной организации или номер почтового отделения)

"___" _____________ 20__ г. _____________________________

                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________________ Подпись специалиста ____________

Зарегистрировано N _____________________

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                            РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                      (ФИО заявителя)

о  предоставлении ежемесячной компенсации как семье, потерявшей кормильца

вследствие радиационного воздействия

приняты "___" ____________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано под N __________

_________________________________________________________________________

          (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы,

                           подпись специалиста)

контактный тел. _______________