Приложение 4. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги по назначению и выплате компенсации за вред, нанесенный
здоровью вследствие радиационного воздействия, компенсации
на оздоровление, а также единовременной компенсации
семьям потерявшим кормильца

(рекомендованная форма)

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя по месту жительства)

тел. дом. ________________________ тел. раб. ___________________________.

Документ, удостоверяющий личность ___________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения

     Прошу  назначить  денежную  компенсацию (ежегодную за вред здоровью,

единовременную    за    вред    здоровью,    ежегодную  на  оздоровление,

единовременную  компенсацию,  как  семье,  потерявшей  кормильца) (нужное

подчеркнуть)

     Для выплаты денежной компенсации представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия удостоверения, дающего право на меру социальной поддержки
2.	Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие радиационной катастрофы
3.	Копия свидетельства о браке
4.	Копия свидетельства о смерти кормильца
5.	Копия заключения межведомственного экспертного совета
6.	Документы содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца)

     Я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в  ГКУ

"Управление    социальной   защиты  населения N ____" в целях  и  объеме,

необходимых для выплаты компенсации при сохранении их конфиденциальности.

Подпись __________________________

Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ___________________________

_________________________________________________________________________

  (номер счета в кредитной организации или номер почтового отделения)

"___" _____________ 20__ г. _____________________________

                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________________ Подпись специалиста ____________

Зарегистрировано N _____________________

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                            РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                      (ФИО заявителя)

о назначении ____________________________________________________________

                            (указать вид выплаты)

приняты "___" ____________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано под N __________

_________________________________________________________________________

          (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы,

                           подпись специалиста)

контактный тел. _______________