Приложение 8. Заявление о прекращении выплаты пособия на ребенка (детей)

Приложение 8
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате пособия на ребенка

примерная форма заявления

                                     Директору государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                              защиты населения N ________

                                     от _________________________________

                                     Паспорт серия __________ N _________

                                     ____________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                     Адрес ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     СНИЛС ______________________________

                            Заявление

     Прошу прекратить мне выплату пособия на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. ребенка (детей), дата его (их) рождения)

_________________________________________________________________________

в связи с (отметить):                                            /-\

     - нахождением ребенка на полном государственном обеспечении ;

                                                                 \-/

     -      получением    опекуном    (попечителем)    в    установленном

законодательством    Курганской   области  порядке  денежных  средств  на

                                                   /-\

ребенка, находящегося под опекой (попечительством) | |;

                                                   \-/

     -  лишением родительских прав либо ограничение в родительских правах

                                         /-\

родителей, получающих пособие на ребенка | |;

                                         \-/

     -    объявлением    полностью    дееспособным    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации ребенка в возрасте до 18 лет, на

                                          /-\

которого выплачивается пособие на ребенка | |;

                                          \-/

     -  превышением  среднедушевого  дохода  семьи  величины прожиточного

                                              /-\

минимума, установленной по Курганской области | |;

                       /-\                    \-/

     - смертью ребенка ;

                       \-/

     -    отменой    в    отношении  ребенка,  на  которого  назначено  и

выплачивается    пособие    на    ребенка,    усыновления    (опекунства,

                /-\

попечительства) | |;

                \-/                            /-\

     - с выездом за пределы Курганской области | |;

                                               \-/

     -  назначением  пособия  на  ребенка  в  другом  субъекте Российской

          /-\

Федерации | |.

          \-/

     Сведения о представителе: __________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,

_________________________________________________________________________

  номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об

                 организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением  в  ГКУ  "Управление социальной защиты

населения N ___"  для прекращения выплаты пособия на ребенка даю согласие

на обработку   моих   персональных  данных в ГКУ  "Управление  социальной

защиты населения N ____"  в  целях и объеме, необходимых  для продолжения

выплаты пособия на ребенка.

"___" ____________ 20___ г.            __________________________________

                                       (подпись заявителя, представителя)

Заявление зарегистрировано: _______ г. N ___ ____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

_________________________________________________________________________

                               расписка

Заявление, документы в количестве _______ шт. принял, проверил специалист

___________________

Дата приема заявления "___" ______________ 20__ года

Регистрационный N _____________

Телефон _______________________